引言

• 发病率与危害：全球发病率约10%，是母婴发病和死亡的主要原因
• 临床管理现状：因研究匮乏和报告结果欠佳，临床管理多为经验性
• 指南共识与分歧：国际指南在诊断、治疗等方面存在共识与分歧
• 本声明目的：基于2023 ESH指南，探讨妊娠期高血压管理的实际问题

定义与分级

• 定义：收缩压至少140 mmHg和/或舒张压至少90 mmHg
• 分级：根据诊室血压分为轻度（140 - 159/90 - 109 mmHg）和重度（至少160/110 mmHg）

妊娠期高血压疾病的分类

• 孕前（慢性）高血压：妊娠前或妊娠20周前诊断，产后通常持续超6周，分为原发性、继发性、白大衣高血压和隐匿性高血压
• 妊娠期高血压：妊娠20周后发生，产后6周内通常缓解，包括子痫前期和暂时性高血压
• 孕前高血压并发子痫前期：孕前高血压患者妊娠20周后出现蛋白尿或其他器官功能障碍
• 产前无法分类的高血压：妊娠20周后首次记录血压升高，产后6周重新评估分类

子痫前期

• 定义：妊娠期高血压伴蛋白尿、母体器官功能障碍或 uteroplacental 功能障碍
• 流行病学：发病率2 - 4%，低收入或中等收入国家、黑人女性风险更高
• 发病机制：胎盘功能不全、心血管适应不良等导致
• 母体并发症：心血管并发症、肺水肿、肺栓塞、弥散性血管内凝血等
• 子痫：子痫前期最严重并发症，由脑微血管出血引起

子痫前期预测

• 高风险和中度风险：根据病史评估，多种因素增加风险
• 预测模型：基于临床风险因素和生物标志物
• 多变量预测模型
  • 血管生成因子失衡
  • sFlt - 1/PLGF 比值
  • 多变量模型检测率
• 子痫前期并发症预测
  • 母体不良结局预测
  • 胎儿健康评估

子痫前期预防

• 阿司匹林的作用
  • 降低风险效果
  • 推荐剂量和时间
  • 适用人群
• 钙补充的作用
  • 降低风险效果
  • 适用人群和剂量
• 运动的作用
  • 降低风险效果
  • 运动建议
• 其他措施
  • 孕期体重增加
  • 钠摄入
  • 适时分娩
  • 候选药物
• 多学科团队的作用
  • 团队组成
  • 随访效果

妊娠期血压测量

• 测量方法
  • 听诊法：初为金标准，现多用自动振荡法
  • 设备验证：需在孕妇中验证
  • 测量技术：正确姿势，合适袖带，多次测量取平均
• 血压轨迹：正常妊娠血压先降后升，高血压妊娠后期升高明显
• 家庭血压自我监测：可评估不同阶段血压，辅助诊断
• 动态血压监测：预测子痫前期等不良结局更优

妊娠期实验室检查

• 基本检查：尿液分析、血常规、肝功能、肾功能等
• 蛋白尿检测：早期检测肾病，后期筛查子痫前期
• 其他检查：超声检查等评估风险

临床管理

• 轻度原发性高血压
  • 病史评估
  • 药物使用
  • 停药决策
  • 血压目标
• 轻度妊娠期高血压
  • 血压特点
  • 治疗起始值
  • 推荐药物
• 母体血流动力学指导治疗
  • 血流动力学特征
  • 治疗药物选择
• 重度高血压
  • 定义和治疗共识
  • 妊娠 20 周前
  • 妊娠 20 周后
  • 高血压急症
• 原发性继发性高血压
  • 诊断建议
  • 孕期考虑因素

妊娠期高血压急症治疗常用药物

• 拉贝洛尔
  • 静脉注射（间歇）
    • 起效时间：5 - 10分钟
    • 持续时间：2 - 6小时
    • 起始剂量：10 - 20mg静脉注射（2分钟以上）
    • 滴定剂量：每20 - 30分钟静脉注射20 - 80mg
    • 最大剂量：300mg
    • 围产期问题：母体突然低血压继发胎儿窘迫；新生儿心动过缓和低血糖
    • 禁忌证：II或III度房室传导阻滞；收缩性心力衰竭；哮喘；心动过缓
    • 可能的不良反应：支气管痉挛；胎儿心动过缓；体位性低血压；睡眠障碍；反跳性高血压；掩盖低血糖
  • 静脉注射（输注）
    • 起始剂量：1 - 2mg/min
    • 滴定剂量：每10分钟增加1mg/min
• 肼屈嗪
  • 静脉注射
    • 起效时间：10分钟
    • 持续时间：12小时
    • 起始剂量：5mg静脉注射或肌肉注射
    • 滴定剂量：每20 - 40分钟静脉注射5 - 10mg
    • 最大剂量：30mg
    • 围产期问题：母体突然低血压继发胎儿窘迫；剖宫产；胎盘早剥；Apgar评分 < 7更常见；罕见新生儿血小板减少症和新生儿狼疮
    • 禁忌证：无
    • 可能的不良反应：头痛；心悸；心动过速；恶心/呕吐；潮红；低血压；狼疮样综合征
• 硝苯地平（短效制剂）
  • 口服
    • 起效时间：5 - 10分钟
    • 持续时间：2 - 4小时
    • 起始剂量：10 - 20mg
    • 滴定剂量：必要时30分钟后重复
    • 最大剂量：30mg
    • 围产期问题：母体突然低血压继发胎儿窘迫；肝脏清除增加可能需要更高剂量
    • 禁忌证：无法控制的低血压（与硫酸镁合用时风险高）；中风；母体低血压（尤其是舌下给药时）
    • 可能的不良反应：头痛；潮红；反射性心动过速
• 硝酸甘油
  • 静脉注射（输注）
    • 起效时间：1 - 5分钟
    • 持续时间：3 - 5分钟
    • 起始剂量：5μg/min
    • 滴定剂量：每5分钟增加5μg/min
    • 最大剂量：200μg/min
    • 围产期问题：无
    • 禁忌证：无
    • 可能的不良反应：头痛；反射性心动过速
• 艾司洛尔
  • 静脉注射（输注）
    • 起效时间：< 1分钟
    • 持续时间：15 - 30分钟
    • 起始剂量：负荷量500μg/kg；维持量50μg/kg/min
    • 滴定剂量：每4分钟增加50μg/kg/min
    • 最大剂量：300μg/kg/min
    • 围产期问题：胎儿心动过缓；胎儿β - 受体阻滞抵抗
    • 禁忌证：II或III度房室传导阻滞；收缩性心力衰竭；哮喘；心动过缓
    • 可能的不良反应：一度心脏传导阻滞；母体心动过缓；慢性心力衰竭；支气管痉挛
• 尼卡地平
  • 静脉注射（输注）
    • 起效时间：1 - 5分钟
    • 持续时间：4 - 6小时
    • 起始剂量：5mg/h
    • 滴定剂量：每5 - 15分钟增加2.5mg/h
    • 最大剂量：15mg/h
    • 围产期问题：无
    • 禁忌证：肝功能衰竭
    • 可能的不良反应：心动过速；潮红；头痛
• 乌拉地尔
  • 静脉注射（输注）
    • 起效时间：3 - 5分钟
    • 持续时间：4 - 6小时
    • 起始剂量：负荷量12.5 - 25mg；维持量15 - 40mg/h
    • 滴定剂量：无
    • 最大剂量：40mg/h
    • 围产期问题：无
    • 禁忌证：无
    • 可能的不良反应：无
• 硝普钠
  • 静脉注射（输注）
    • 起效时间：< 1分钟
    • 持续时间：2 - 3分钟
    • 起始剂量：0.25μg/kg/min
    • 滴定剂量：每2 - 3分钟增加0.25 - 0.5μg/kg/min
    • 最大剂量：5μg/kg/min
    • 围产期问题：使用 > 4小时胎儿氰化物和硫氰酸盐中毒
    • 禁忌证：无
    • 可能的不良反应：恶心；呕吐

继发性高血压相关疾病

纤维肌性发育不良和肾动脉狭窄

• 定义：是一种特发性、节段性、非动脉粥样硬化性和非炎症性的动脉壁肌肉疾病
• 妊娠风险：妊娠风险增加，尤其是有既往颈动脉夹层、自发性冠状动脉夹层或高血压控制不佳的情况
• 管理：孕期每 trimester 及产后立即进行强化随访，制定分娩计划

嗜铬细胞瘤/副神经节瘤

• 发病率：非常罕见（占所有妊娠的0.002%），但后果严重（未诊断时母婴死亡率约50%）
• 诊断因素：产前诊断因素为入院时高血压、出汗、有嗜铬细胞瘤/基因突变/肾上腺肿块病史；产后诊断因素为子痫前期
• 不良结局因素：妊娠后发现嗜铬细胞瘤、儿茶酚胺水平至少高于正常水平10倍、孕期未进行α - 阻滞治疗
• 筛查和定位：血浆游离甲氧基肾上腺素或尿分馏甲氧基肾上腺素为首选筛查试验；MRI可进行可靠的肿瘤定位
• 治疗：闭经24周内诊断，建议在α - 肾上腺素能阻滞药物预处理10 - 14天后进行腹腔镜肾上腺切除术；接近妊娠晚期诊断，胎儿存活前采用相同手术准备方案；阴道分娩和剖宫产耐受性相似

慢性肾脏疾病

• 发病率：可能是非肥胖、非糖尿病年轻女性继发性高血压最常见的原因，常未被发现
• 妊娠风险因素：既往子痫前期、高龄产妇、辅助生殖、多胎妊娠、黑人种族、隐匿性高血压、慢性未控制高血压、宫内生长受限
• 不良结局预测因素：受孕前估算肾小球滤过率（eGFR）< 40ml/min/1.73㎡或蛋白尿 > 1g/天
• 监测指标：监测sFlt - 1/PLGF比值，有助于预测胎盘缺血综合征和鉴别蛋白尿原因
• 治疗：eGFR降低时可安全使用利尿剂，但剂量可能较低；高风险子痫前期女性（包括慢性肾脏疾病患者）应从12 - 16周开始每日服用100 - 150mg阿司匹林直至35周结束

原发性醛固酮增多症

• 发病率：10%的妊娠期高血压由原发性醛固酮增多症引起
• 诊断：妊娠期诊断困难，高血压伴低钾血症时可怀疑
• 妊娠结局：高危妊娠，导致母婴并发症，但近期研究显示结局优于以往报道
• 治疗
  • 孕前：计划妊娠，单侧原发性醛固酮增多症患者孕前进行肾上腺切除术；孕前停用螺内酯，引入无致畸风险的降压药
  • 孕期：常规降压药控制不佳时可使用利尿剂；妊娠中期难治性高血压可考虑肾上腺切除术

产后高血压（第四孕期）

• 常见情况：产后第一周血压升高常见，10%的正常血压女性产后舒张压升高至 > 100mmHg；正常血压妊娠女性产后第一天血压升高与使用血管活性药物、输血、子宫“自体输血现象”或静脉输液过多有关；子痫前期女性产后12 - 36小时尿量减少
• 治疗：小样本随机安慰剂对照试验显示，产后前5天每日服用20mg呋塞米可预防部分女性产后高血压，但需大样本研究证实
• 血压变化：妊娠期高血压或子痫前期女性产后6周内血压通常恢复正常，但有例外；既往高血压或叠加子痫前期女性产后6周后血压仍持续升高；罕见的“晚期产后高血压”在产后数周 - 6个月出现，通常在产后第一年自行缓解
• 管理：高血压专家在产后护理中起关键作用，所有孕期使用的降压药产后均可使用；产后使用血管紧张素转换酶抑制剂应限于有心脏肾脏合并症的女性；甲基多巴使用需谨慎

降压药物与哺乳

• 药物影响因素：药物分布容积低、蛋白结合率低、亲脂性增加、在正常pH水平呈电中性，以及乳汁量、药物生物利用度和清除率等因素会影响药物对新生儿的作用
• 药物建议：利尿剂可能减少乳汁分泌；β - 阻滞剂中阿替洛尔应避免使用，拉贝洛尔、比索洛尔和普萘洛尔可使用，但可能导致新生儿低血糖；维拉帕米和硝苯地平与母乳喂养兼容；α - 甲基多巴与母乳喂养兼容，但可能导致母亲抑郁；有心血管疾病史的女性，血管紧张素转换酶抑制剂（尤其是卡托普利和依那普利）可使用；血管紧张素受体阻滞剂目前不推荐用于哺乳期女性

妊娠期高血压疾病复发风险

• 复发率：荟萃分析显示妊娠相关高血压疾病复发率为20.7%，其中子痫前期复发率为13.8%，妊娠期高血压复发率为8.6%，HELLP综合征复发率为0.2%；多数情况下复发症状较轻
• 风险因素：早发型子痫前期、HELLP综合征、小于胎龄儿分娩、早产、慢性高血压、体重增加、妊娠间隔 > 5 - 10年或生育间隔 < 2年、血栓形成倾向

不孕症治疗与高血压风险

• 辅助生殖技术（ART）总体风险：任何ART程序与自然妊娠相比，发生妊娠期高血压疾病的风险约高1.5 - 2倍
• 不同ART程序风险差异
  • 宫内人工授精（IUI）：供精IUI与使用配偶精子的IUI相比，子痫前期或妊娠期高血压风险增加
  • 体外受精（IVF）：异源IVF（卵母细胞捐赠）与自体卵母细胞IVF相比，子痫前期风险增加可达3倍；冻融胚胎移植（FET）与新鲜胚胎移植相比，子痫前期风险增加；程序化FET周期风险更高
• 病理生理假说：胎盘功能不全假说认为IVF导致子宫内膜准备不佳和滋养层细胞在子宫外生成，导致病理性胎盘形成和胎盘功能不全；黄体缺失假说认为黄体缺失是妊娠期间心血管和肾脏适应不良的关键因素
• 建议：2023 ESH指南将ART视为子痫前期的独立危险因素，建议所有接受ART的女性在妊娠16周前开始服用小剂量阿司匹林

妊娠期高血压疾病与未来心血管结局

• 关联：子痫前期与未来心血管不良结局相关，所有类型的心血管结局在子痫前期后均增加
• 血管改变：子痫前期蜕膜组织的螺旋动脉表现出急性动脉粥样硬化的组织病理学形式，但血管改变是孕前存在还是孕期发生尚不清楚
• 管理建议：有妊娠期高血压疾病史的女性应进行生活方式改变，定期进行心血管风险评估和家庭血压测量；未来试验应研究远程监测的作用

结论与未来方向

• 现状：妊娠期高血压疾病是全球母婴发病率和死亡率的主要原因，发病率可能因孕妇年龄增加和肥胖患病率上升而升高；ART程序增加了妊娠期高血压疾病的风险；子痫前期预测不佳，缺乏可靠的筛查试验
• 研究方向：研究内皮功能障碍，通过测量血液和尿液生物标志物进行诊断和个性化治疗；确定阿司匹林的最佳使用；研究他汀类药物预防子痫前期的作用；确定最佳血压目标及其对母婴结局的影响；研究母体血流动力学在妊娠期高血压疾病管理中的作用；进行更多大样本临床试验，测试更多降压药物
• 患者管理：有妊娠期高血压疾病史的女性被视为高危个体，但缺乏系统检查的建议；建议产后早期进行血压监测